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DATOS GENERALES:

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Apellido paterno:
Apellido materno:
CURP:
Domicilio :
Colonia:
Delegación / Municipio:
Estado:
C.P.
Tel   FIJO : (INDISPENSABLE)
Facebook:
Celular:
Es usted:

Cual:

Cedula Profesional:
RFC PERSONAL:
Nombre Empresa:
RFC   EMPRESA::
Cedula Profesional de su doctor:
Puesto:

Especificar:

País:
Email :
Messenger:
Su pagina internet:
Servicio : Producto : Ambos: Especificar:
Presupuesto: Estimado Cantidad:

Especificar Cantidad:  

Cual es su función en la toma de decisiones:

Cual:

Fecha para su adquisición:   1 a 3 meses.

  6 a 12 meses.

 

Esta sección sólo aplica para cámaras hiperbaricas:

 

Cantidad Cámaras:

No. Personas:

Atmósferas:

Tipo Cámara:

Cual es , ó será su mercado objetivo:

Otro Especificar:

Donde ubicará su cámara hiperbarica:

Otro Especificar:

Como se entero de nosotros:

Cual:

Esta sección sólo  aplíca para la adquisición  por medio de financiamiento:  

( Para crédito) 

  Porcentaje a solicitar:

FAVOR DE LLENAR  LA SOLICITUD DE CREDITO. Financial Services.

Pasaporte No: 
Numero de Identificacion
de ciudadania de su pais.
Tipo:

Numero:

Pasaporte No: 

Solo para personas extranjeras ó fuera de Mexico.

Esta de acuerdo que declara que  la información proporcionada es verdadera. La implantacion de identidad.
Esta regulada por organismos a nivel nacional e internacional.
con sus sanciones respectivas.

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